【关键词】  巨细胞病毒

    Preemptive therapy for prevention and treatment of cytomegalovirus disease after renal transplantation

　　【Abstract】  AIM: To evaluate the efficacy and costeffectiveness of preemptive therapy guided by cytomegalovirus (CMV)PP65 antigenemia and prophylactic therapy. METHODS:  Eighty cases who had undergone renal transplantation were randomly divided into 2  groups:  ① preemptive therapy group (n=40), who were given ganciclovir (GCV, 250 mg/d) once at least 1 CMVPP65 positive cell per 2.0×105 PBL (peripheral blood leucocyte) till the antigenemia became negative.  ② Control group (n=40), who were given universal twoweekprophylaxis with GCV (250 mg/d) beginning at the 3rd week after transplantation. A 3month followup was conducted and the efficacy and costeffectiveness of the 2  groups were compared. RESULTS:  There was no statistical difference between preemptive therapy group and control group in the incidence of CMV disease, CMV active infection, relapse of CMV disease, CMVrelated mortality and sideeffects of ganciclovir. But the course of treatment in the former was shorter than that in the latter ［（8.5±3.2）d vs （14.0±0.0）d］. Twelve of the 15 highrisk cases in the preemptive group received preemptive therapy, of whom 2 cases developed CMV disease but were cured. CONCLUSION:  Preemptive therapy with ganciclovir, a more selective and shorter course of treatment, is as safe and effective as universal prophylaxis in preventing CMV disease and protecting highrisk cases in renal transplant recipients.

　　【Keywords】  kidney transplantation; cytomegalovirus;  cytomegalovirus infections; preemptive therapy

　　【摘要】 目的： 比较早期治疗与对所有患者进行预防性用药两种方案的临床效果. 方法： 将尸肾移植后患者80例分为两组： ① 早期治疗组（n=40），即在术后若监测到CMVPP65抗原血症阳性，则给予更昔洛韦（250 mg/d）治疗，直至抗原血症转阴；② 对照组（n=40），所有患者从移植后第3周开始均给予更昔洛韦（250 mg/ d）治疗，持续2 wk，随访时间3 mo，观察两组对CMV疾病的预防效果. 结果： ① 早期治疗组和对照组在CMV疾病发病率、CMV活动性感染率、CMV疾病复发率、CMV相关死亡率以及更昔洛韦副作用等方面无显著性差异，但前者的平均疗程（8.5±3.2） d较后者（14.0±0.0） d缩短. ② 早期治疗组15例高危患者，12例接受早期治疗，发生CMV疾病2例，均得到有效治疗. 结论： CMVPP65抗原血症指导的早期治疗能有效的预防CMV疾病的发生和保护高危人群，缩短了预防疗程.

　　【关键词】  肾移植；巨细胞病毒；巨细胞病毒感染；早期治疗

　　0引言

　　巨细胞病毒（cytomegalovirus, CMV）感染是肾移植术后一种常见的并发症,也是术后早期最主要的感染和死亡原因. 据报道，CMV活动性感染率在肾移植受者中为50%~75%，其中有10%~30%的患者发展为有症状的CMV活动性感染（CMV疾病）. 而且一旦发生严重的CMV疾病，特别是肺间质性炎症，死亡率高达25%［1］. 所以，及时预防性抗病毒治疗是降低移植术后CMV活动性感染所致不良后果的关键. 目前使用抗病毒药物阻止CMV活动性感染和（或）疾病主要有两种不同方案： ① 对所有的移植后患者进行预防性用药； ② 早期治疗，即在常规监测中，通过敏感的诊断技术，发现无症状的CMV活动性感染就给予抗病毒治疗. 以上两种方案，在各个移植中心均有应用，但尚没有各种方案的比较研究. 我们利用CMVPP65抗原监测指导早期治疗方案，比较早期治疗与对所有患者进行预防性用药两种方案的临床效果.

　　1对象和方法

　　1.1对象

　　尸肾移植患者且患者及家属同意接受本项临床观察为研究对象. 200306/200401我院尸肾移植受者80(男54，女26)例，年龄18～67（平均39.1±11.6）岁.

　　1.2方法

　　尸肾移植后患者简单随机化分为两组：早期治疗组和对照组，各40例. CMV监测： 对照组患者，术后3 mo内每周采患者外周静脉血监测CMVDNA, CMVIgG, IgM；早期治疗组，术后3 mo内每周采患者外周静脉血监测CMVDNA, CMVIgG, IgM以及CMVPP65抗原. 其中CMVDNA的检测采用定性PCR法（PCR诊断试剂盒由上海复兴高科技有限公司提供），CMVIgG, IgM采用ELISA法（检测试剂盒由深圳华美公司提供），CMVPP65抗原采用免疫荧光法（荷兰IQ products公司的CMV Brite试剂盒），并计数CMVPP65抗原阳性细胞数.

　　CMVPP65抗原血症阳性，CMVPCR连续2次测定阳性以及CMVIgM阳性，具有一个即可诊断为CMV活动性感染；以上三条中的一条，加上下列表现：发热（体温>38℃，持续超过2 d），白细胞减少（<3.0×109/L），血小板减少（<10×1012/L），单核细胞增多，关节疼痛，间质性肺炎，胃肠炎，肝功损害，视网膜炎等，即可诊断为CMV疾病. 或者三种检测均为阴性，但有上述表现，不能用其他原因解释，试用更昔洛韦治疗有效者，亦可诊断. 早期治疗组术后若监测到CMVPP65抗原阳性，则给予更昔洛韦治疗（250 mg/d），静脉滴注，持续用至抗原转阴，再用1wk左右. 对照组术后第3周起均给予更昔洛韦（250 mg/d），静脉滴注，持续2 wk. CMV疾病治疗时，使用更昔洛韦250 mg，静脉点滴，每12 h 1次，直至症状消失后或CMVPP65，CMVDNA转阴，再减至250 mg，1次/d，持续1～2 wk. 若更昔洛韦治疗无效，立即换用膦甲酸钠.

　　统计学处理： 所有计量资料以x±s表示，统计软件用SPSS10.0，计量资料采用t检验或t′检验；计数资料采用χ2检验. P<0.05表示有统计学意义.

　　2结果

　　将两组的年龄、性别、原发病、术前透析时间和方式、供肾冷热缺血时间、组织配型、CMV血清学配比和免疫抑制剂方案进行均衡性检验，经χ2检验两组病例无显著性差异（P＞0.05）.

　　2.1CMVPCR首次检出阳性和CMV疾病发病时间对照组CMVDNA首次阳性检出时间（51.5±19.1） d，早期治疗组（22.9±14.7） d（P<0.05）. 对照组CMV疾病的发病时间（66.6±3.8） d，早期治疗组（25.5±0.7）d （P<0.05）. 表1早期治疗组与对照组临床效果比较（略）
　　
　　Tab 1显示，两组在活动性CMV感染、CMV疾病、CMV相关死亡、更昔洛韦副作用、CMV疾病复发的发生率等方面无显著性差异，早期治疗组的平均疗程较对照组缩短.